W celu udostępnienia dokumentacji medycznej:

1. Złóż WNIOSEK i ewentualne ZAŁĄCZNIKI:

• Osobiście – w dziale Metodyczno – Organizacyjnym, w budynku administracji, w pokoju nr 6, od poniedziałku do piątku w godzinach 7:30 do 15:00,

• lub prześlij go pocztą na adres szpitala.

2. Ze względu na ochronę danych osobowych nie wysyłaj wniosku na adres e mail szpitala.
3. Wniosek i załączniki można pobrać w dziale Metodyczno – Organizacyjnym lub klikając w odpowiedni link poniżej:
   Zał. nr 1 – Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej
   Zał. nr 2 – Upoważnienie ( odrębne ) do odbioru dokumentacji medycznej
   Zał. nr 3 – Oświadczenie o pełnieniu władzy rodzicielskiej

4. Instrukcja wypełniania Wniosku

• Wnioskodawcą może być:
  1. Pacjent pełnoletni, którego dokumentacja dotyczy.
  2. Przedstawiciel ustawowy pacjenta, np. rodzic dziecka do 18 roku życia – w takiej sytuacji należy do wniosku dołączyć „Oświadczenie o pełnieniu władzy rodzicielskiej”.
  3. Osoba upoważniona przez pacjenta/przedstawiciela ustawowego w przedmiotowej dokumentacji medycznej.
  4. Osoba upoważniona przez pacjenta/przedstawiciela ustawowego w odrębnym upoważnieniu – w takiej sytuacji należy do wniosku dołączyć „Upoważnienie do odbioru dokumentacji medycznej”.
• Dokumentację medyczną może odebrać:
  1. Wnioskodawca, osobiście lub za pośrednictwem poczty.
  2. Inna osoba upoważniona przez pacjenta/przedstawiciela ustawowego we wniosku – osobiście.
  3. Wnioskodawca, którym jest osoba upoważniona przez pacjenta/przedstawiciela ustawowego NIE może upoważnić innej osoby do odbioru dokumentacji medycznej.